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Misoprostol® - aborto medicamentoso

El estudio que acaba de presentarse se llama Riesgos en salud reproductiva. Uso indebido de misoprostol en adolescentes embarazadas y fue realizado en el Servicio de Adolescencia del Hospital Argerich en el marco de las Becas Ramón Carrillo - Arturo Oñativia del Ministerio de Salud de la Nación.

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Diciembre 15 de 2004

Por Sandra Chaher

Misoprostol® - aborto medicamentoso

La dosis indicada es un comprimido por vía vaginal, siempre antes de las 11 semanas de gestación. Lo cual genera hemorragias en las siguientes 48 horas, que van desde pérdidas hasta la interrupción del embarazo.
Pero si la mujer no se controla, puede creer que esas pérdidas significan un aborto, y en realidad el embarazo sigue su curso. Acaba de hacerse en el país la primera investigación sobre el uso de misoprostol como método abortivo y los resultados indican que esta forma de aborto "medicamentoso" se está instalando como tendencia, sobre todo entre las adolescentes.

El escenario que se abre como consecuencia es complejo porque, a diferencia del aborto quirúrgico, el uso de misoprostol genera muchas menos infecciones y hemorragias, lo cual hace que sea bienvenido por los especialistas. Pero éstos a la vez temen que la difusión masiva de los beneficios de la droga devenga en la restricción de su venta y, por lo tanto, en el retorno al aborto casero, mucho más nocivo desde el punto de vista de la salud de las mujeres.

El estudio que acaba de presentarse se llama Riesgos en salud reproductiva. Uso indebido de misoprostol en adolescentes embarazadas y fue realizado en el Servicio de Adolescencia del Hospital Argerich en el marco de las Becas Ramón Carrillo - Arturo Oñativia del Ministerio de Salud de la Nación.
La becaria fue la ginecóloga Sandra Vázquez, que realizó la investigación junto a la socióloga María Alicia Gutiérrez, y con la colaboración del equipo del Servicio de Adolescencia.

Si bien está basado sólo en 59 casos, marca una tendencia que confirman especialistas de otros centros de salud: el aumento del misoprostol como método abortivo. "La investigación surgió porque empezamos a recibir cada vez más consultas de adolescentes que nos decían que habían usado esta medicación para interrumpir el embarazo -relata Vázquez-. El primer registro que tenemos es de hace tres o cuatro años. Ahora, en cambio, ya casi no vemos pacientes con abortos instrumentales. Y en la guardia también se ve el aumento del uso de la droga entre las mujeres adultas."
El ginecólogo y obstetra Mario Sebastiani, presidente de la Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia Psicosomática, observa la misma tendencia: "El uso del misoprostol se ha extendido, aunque aún no tengamos cifras nacionales. La impresión que tienen los médicos de hospitales públicos es que su uso disminuyó notablemente la incidencia del aborto infectado, pero también es probable que por la misma razón haya aumentado el número de las internaciones por aborto, que tradicionalmente era de 50 mil por año y hoy estamos en 78 mil, ya que las mujeres toman la pastilla y después concurren al hospital con un aborto incompleto para que allí se los terminen. Y un aspecto importante es que la morbilidad del misoprostol en el primer trimestre del embarazo es escasísima".

Walter Barbato, especialista en ginecología y obstetricia, y profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario, detecta una situación similar: "En Rosario no hay estadísticas o información proveniente de los servicios hospitalarios sobre los métodos utilizados para provocar el aborto. Sí se sabe que el número de ingresos por complicaciones de aborto sigue alto como en años anteriores.
Personalmente, tengo la impresión clínica de que el uso del misoprostol se está extendiendo, lo cual está avalado por algunas pacientes que admiten haberlo usado y por lo que nos relatan farmacéuticos del sector privado que informan una mayor venta del producto. Creo que esta forma medicamentosa de iniciar la interrupción del embarazo es menos autoagresiva que el antiguo uso de agujas, tallos, sondas u otro método".
Una descripción similar hace una de las jefas de Obstetricia de la Maternidad de Tucumán, Sofía Amenábar: "Hay una franca disminución de la mortalidad por aborto en Tucumán, que en 1987 estaba en 32 por ciento y en el 2002 fue del 21 por ciento. Si bien no tengo cifras, una posible explicación para esta disminución es la implementación del Programa de Salud Reproductiva y la difusión de boca en boca de la existencia del misoprostol".

Primeras conclusiones


Los dos objetivos que se propuso el equipo liderado por Sandra Vázquez, en el Argerich, fueron: estudiar las complicaciones y secuelas del embarazo no deseado en adolescentes que hubieran usado misoprostol sin indicación médica e investigar los conocimientos médicos y la ruta de acceso al medicamento en este núcleo poblacional. Se trabajó, entre mediados del 2003 y del 2004, con las adolescentes de entre 13 y 21 años que llegaban a hacer consultas al servicio: una población de clase media baja y baja, de Ciudad de Buenos Aires y Gran Buenos Aires.

De las 59 mujeres entrevistadas, el 91,5 por ciento había usado por primera vez misoprostol, aunque el 22 por ciento había tenido abortos previos, lo cual evidencia la circulación relativamente reciente de este medicamento como método abortivo. También se relevó que las mujeres llegaban a la consulta en tres situaciones: con hemorragias, producto del aborto incompleto -y en ese caso se les practicó un legrado-; con el aborto completo, con lo cual se les hizo el control ecográfico posterior y se les dio asesoramiento en anticoncepción.
Y estaban las que llegaron a consultar por otras razones después de haberse colocado una pastilla de misoprostol, creyendo que habían abortado, y se encontraban con que el embarazo seguía su curso.

En este caso se les controló el embarazo hasta el parto. Acerca de las complicaciones y secuelas, Vázquez señala: "A diferencia del aborto quirúrgico casero, no hay complicaciones hemorrágicas o infecciosas. Pero nos preocupa que es teratogénico, es decir que puede provocar malformaciones en los recién nacidos en los casos en los que el embarazo no se haya interrumpido. Nosotros no vimos ningún caso de este tipo porque investigamos a una población muy chica, pero los estudios hechos en otros países detectaron cierta incidencia.

Otros dos temas que nos preocupan son que, debido a la mala información que circula sobre la droga, se la está usando mal y por eso muchos embarazos continúan; y, por otra parte, algunas mujeres lo están usando como anticonceptivo, lo cual no les generó ninguna complicación, pero no sabemos en realidad cómo funciona mal administrado".

Acerca del imaginario que rodea al medicamento, María Alicia Gutiérrez señala también la "confusión" con la anticoncepción: "La problemática de estas chicas no es el aborto sino la sexualidad; es una etapa en la que están complicadas con el tema de cómo cuidarse. Por eso en la medida en que usan el misoprostol para hacerse un aborto, y no interviene un médico, se les genera la idea de 'un continuo' entre el misoprostol y los anticonceptivos orales, y sobre todo se les confunde con la anticoncepción de emergencia". El hecho de que se trate de pastillas que se compran en la farmacia, y que muchas veces sea el farmacéutico el que brinda las indicaciones de suministro, también les hace perder un poco el registro de ilegalidad del aborto. "En cierta forma lo saben porque manifestaron miedo de llegar al hospital con una hemorragia -continúa Gutiérrez-, pero se les confunde. Porque además saben que lo ilegal se transforma en legal: el misoprostol es usado por los obstetras para provocar un parto.

Cuando ellas mismas llegan al hospital con un aborto incompleto, ¿qué les dan antes del legrado para ver si hacen la expulsión solas? Misoprostol. Las más grandes son las que tienen más claro no sólo que se trata de un aborto sino que hacérselo de esta manera funciona como una estrategia: toman la pastilla y cuando aparece la hemorragia se van al hospital para que las atiendan, les terminen el aborto o les controlen el post-aborto."

La droga

El misoprostol no se comercializa sólo en la Argentina sino junto al diclofenac, un antiinflamatorio. El nombre comercial de la combinación es Oxaprost y la función del misoprostol es prevenir los efectos gastrointestinales adversos del diclofenac.

El precio de lista de una caja de 16 comprimidos es de $ 136 y debe ser adquirido con receta. En los países donde el aborto no está penalizado, sí se lo comercializa de forma autónoma y en el prospecto se indica que puede provocar la pérdida de un embarazo. Junto a la mifepristona y el metotrexate -que se utilizan solos o combinados- son las tres drogas que en este momento se comercializan en el mundo para provocar lo que se llama "abortos médicos o medicamentosos". El Oxaprost existe hace varias décadas en el mercado local, pero su uso como abortivo es reciente. ¿Por qué ahora las mujeres recurren a este método?

Los especialistas no tienen una respuesta y señalan factores diversos: que esté en uso en los países donde el aborto no está penalizado y que esa información haya circulado de boca en boca; o que las mujeres se hayan dado cuenta de que si les ponían una pastillita para provocarles la expulsión en el hospital, ¿por qué no podían colocárselas ellas solas y lograr el mismo efecto? Lo que sí se sabe es que la información sobre su uso circula entre las adolescentes en escuelas y boliches, y en menor medida viene de madres, hermanas o familiares que lo usaron. El proceso que ahora se está viviendo en la Argentina lo atravesaron en Brasil hace dos décadas. A fines de los '80, las mujeres brasileñas comenzaron a usar en forma masiva el misoprostol para inducir abortos, y una vez que comenzaban las contracciones y dolores acudían a los hospitales a que les hicieran un legrado.

Las investigaciones concluyeron que el uso de misoprostol redujo el número de mujeres que acudían a los hospitales con complicaciones de aborto realizado en condiciones de riesgo. Sin embargo, en 1991, como respuesta al uso de la droga como método abortivo -en un país donde el aborto está prohibido-, el gobierno impuso restricciones a la venta y el fármaco empezó a venderse en un mercado paralelo como droga ilegal. En la Argentina, el costo de $ 136 pesos es relativo. Desde que los farmacéuticos se dieron cuenta de la fuente de recursos "extra" que podría devenir de la venta fraccionada e ilegal (sin receta) de la droga, los precios son enormemente variables. "Les puede costar $ 9 una pastilla como $ 150 la caja -dice Vázquez-.

Una chica nos contaba que el año pasado había pagado $ 30 por la caja con las 16 pastillas y ahora no se consigue por menos de $ 120." Uno de los temores que manifiestan tanto Vázquez como Gutiérrez es que este incipiente mercado negro integrado por los farmacéuticos devenga en una situación parecida a la de Brasil si las autoridades tomaran medidas más restrictivas con respecto a la venta de la droga. Los farmacéuticos participan de un negocio turbio, está claro, pero parecen ser el mal menor si se piensa en una posible escalada prohibicionista. De hecho, en este momento son informantes clave para las adolescentes, ya que muchas llegan a la farmacia sin saber cómo usar el medicamento y son ellos quienes les dan las indicaciones, aunque muchas incorrectas.

Por eso, Vázquez y Gutiérrez creen que uno de los próximos pasos es la capacitación de los farmacéuticos para que las mujeres estén mejor informadas sobre administración y efectos. "En los países en los que el aborto no está penalizado, y los médicos pueden prescribir legalmente el uso de misoprostol para interrumpir un embarazo, la dosis indicada es un comprimido por vía vaginal, siempre antes de las 11 semanas de gestación.

Lo cual genera hemorragias en las siguientes 48 horas, que van desde pérdidas hasta la interrupción del embarazo. Pero si la mujer no se controla puede creer que esas pérdidas significan un aborto, y en realidad el embarazo sigue su curso, ya que las hemorragias son habituales cuando se toma esta droga. En la Argentina, al no haber información acerca de la forma adecuada de administración, las mujeres pueden ponerse desde una pastilla hasta una caja completa de 16 comprimidos por vía vaginal y 12 por vía oral -éste fue uno de los casos que recabamos en la investigación-. Pero, por vía oral, el misoprostol no tiene ningún efecto abortivo, y además el efecto no depende de la dosis, con una pastilla basta." La acción de la droga es la interrupción de la llegada de la sangre al útero y, por lo tanto, del alimento que el embrión necesita para crecer.

La prohibición "A mí se me presenta un tema ético con la difusión de los resultados de la investigación -confiesa Gutiérrez-.
Si las conclusiones médicas son que no hay cuadros clínicos problemáticos y éste es un producto que se vende en farmacias, es mejor que las mujeres lo sigan adquiriendo -aunque con mejor información sobre su uso- y no que se hagan un aborto quirúrgico. Pero si investigaciones como éstas van a ser utilizadas para trabar la venta, a las mujeres no les va a quedar otra que volver a los consultorios clandestinos." "¿Y si sacan la droga de circulación?", se pregunta Vázquez. "Lo ideal es que estas investigaciones sirvan para crear políticas públicas. Y en verdad, la situación completamente ideal sería que las mujeres recibieran la receta del médico con la indicación correcta y después pudieran hacer el seguimiento clínico, pero para eso el aborto debería estar legalizado."

La beca que obtuvo Vázquez para hacer la investigación fue subvencionada por el Ministerio de Salud, lo cual puede ser un buen o un mal indicio. Bueno, porque indicaría que el Gobierno está dispuesto a conocer la realidad del aborto ilegal. Malo, porque no se sabe con qué finalidad serán usados los resultados. El temor de las investigadores tiene que ver con una situación más que en el mundo de las drogas (tomando el sentido de la palabra como el de sustancias que modifican el estado psicofísico de quien las consume): la prohibición y el después.

Muchas de las drogas que hoy se conocen como ilegales, pero que a fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX eran de uso corriente -como la cocaína, la morfina o el opio-, fueron administradas por médicos y sus efectos estuvieron bajo control mientras no las prohibieron. Cuando pasaron a formar parte del mercado ilegal, ya no se pudo garantizar ni su calidad ni una prescripción adecuada. Estas sustancias fueron ilegalizadas, desde lo discursivo, por razones éticas, pero la situación socioeconómica de la época también estuvo en el centro del asunto.

Si el misoprostol pasara a integrar el área de lo prohibido (en donde en cierta forma está porque no se permite su venta como abortivo) se utilizaría, para hacerlo, las mismas justificaciones que se esgrimen para penalizar las drogas: razones morales detrás de las cuales hay lucrativos mercados, en buena medida usufructuados por la corporación médica (los "médicos aborteros" y los especialistas en recuperación de "adictos").

Ante esta situación, el planteo de quienes trabajan en salud reproductiva es similar al que hicieron hace 25 años quienes están inmersos en la problemática de las drogas ilegales: propongamos políticas de salud pública que, sin cuestionar la prohibición, eviten los males asociados a ellas. Así surgieron las políticas de reducción de daños, uno de cuyos mayores logros fue la reducción de la transmisión del VIH por el uso de drogas por vía endovenosa.

La propuesta de Vázquez y Gutiérrez -y de varios médicos que ya están detectando el problema en sus centros de salud- va en la misma línea. La idea sería: la prohibición existe, tratemos entonces de disminuir sus perjuicios asociados, la mortalidad y morbilidad maternas, y las secuelas físicas de los abortos quirúrgicos mal hechos. Para eso, brindemos a las mujeres las mejores condiciones posibles dentro de la "legalidad".

Si ellas pueden adquirir el misoprostol en las farmacias, que lo hagan, pero capacitemos a los farmacéuticos para que brinden información adecuada sobre su uso ya que, aunque el prospecto no lo diga, todos sabemos que puede inducir un aborto.

Y una vez que se administraron la pastilla, brindémosles la estructura hospitalaria para que se controlen y tengan una adecuada atención anticonceptiva post-aborto. Se trata de respuestas pragmáticas a situaciones concretas, que no significan claudicar frente a la petición de la despenalización del aborto sino buscar resquicios dentro de la ley que permitan actuar ya para disminuir una de las tantas cifras nefastas de la salud argentina: el 30 por ciento de las muertes maternas se debe a abortos mal realizados.

El lado oscuro Así como el misoprostol pareciera ser una solución para acabar con los riesgos de los abortos quirúrgicos, el remedio puede transformarse en enfermedad si no se cuenta con la información adecuada.

El riesgo más grave es que si el embarazo continúa, el embrión puede desarrollarse con malformaciones, la más grave de ellas el Síndrome de Moebius, que puede terminar en la muerte del recién nacido. "En lo que va del año se detectaron cuatro casos de este síndrome en el hospital (compatible con la exposición materna a misoprostol), cuyas madres manifestaron haber tomado la droga -señalan los neonatólogos Alejandro Dinerstein, Claudio Solana y Miguel Larguia, y la genetista Mónica Rittler, de la Maternidad Sardá-. Y en los últimos diez años se diagnosticaron 14 casos, once de los cuales estaban asociados al uso de misoprostol.

No hay datos fidedignos sobre la extensión del uso de la droga, pero la información que nos dan en la guardia obstétrica es que observan un aumento de casos de mujeres con abortos incompletos con restos de esta medicación en la vagina. En cuanto al riesgo del uso de la misma, sabemos que otras malformaciones probablemente asociadas son defectos de la pared abdominal, hidrocefalia, otros defectos neurológicos y deformaciones de los miembros. Aunque la mujer controle el embarazo, después de haberse enterado que el misoprostol no dio resultado, sólo en algunos casos será posible el diagnóstico prenatal y eso siempre y cuando le informe al médico de la ingesta de la droga.

Frente a esta situación, nuestra opinión es que debiera realizarse una campaña de divulgación masiva para informar a la población de las complicaciones posibles que acarrea el uso de esta droga."

Uruguay: de esto se habla

Desde el 6 de agosto de 2004, los médicos uruguayos están obligados, porque así lo indica la Constitución y porque ellos hicieron valer ese derecho, a brindarles a las mujeres toda la información que requieran sobre salud reproductiva, incluido el uso de misoprostol. Ante la evidencia de un alto índice de mortalidad materna -la mayor del continente, 27 por ciento-, los médicos de la Maternidad Pereira Rossell, la más importante de Montevideo, elaboraron en el año 2001 las Iniciativas Sanitarias Contra el Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo (Iscapcr), que tres años después, con la aprobación del Ministerio de Salud Pública mediante, se transformaron en las Medidas de Protección Materna Frente al Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo, comúnmente llamadas Normativas. "De acuerdo con las Normativas, los médicos pueden brindar información (eso está amparado por los derechos constitucionales), pero no pueden extender recetas (el misoprostol sólo está aprobado para tratamiento de úlceras gástricas) -dice el médico ginecólogo Enrique Pons, profesor de la Universidad de la República e integrante del equipo de la Pereira Rossell que elaboró las Iscapcr-.

De todos modos, el conocimiento popular es extremadamente extendido, por lo cual muchas veces las mujeres que deciden abortar no consultan al médico sino que acceden al misoprostol adquiriéndolo en farmacias, o en una red de comercio clandestino a precios altísimos.

Y el seguimiento de su uso por parte de los médicos no solamente no está penado sino que las Normativas establecen el derecho de las mujeres a consultar después de abortar, siendo obligación ética de los médicos asistirlas y no denunciarlas (la denuncia obligatoria es de casos, a meros fines estadísticos de Salud Pública, pero no se aportan nombres)." En la experiencia de la Pereira Rossell no se registraron malformaciones en recién nacidos como consecuencia del uso inadecuado de misoprostol.

Sin embargo, tres colegas de Pons -Leonel Briozzo, Fabián Rodríguez Escudero y Gonzalo Vidiella- realizaron una investigación llamada El aborto médico mediante el uso de misoprostol en la que se analiza el uso del medicamento en los países en los que está penalizado el aborto y en los que está despenalizado, en la que señalan: "Si bien no ha sido demostrado por estudios controlados, se han descripto efectos teratogénicos en niños que nacen por falla del misoprostol. A la fecha (24/10/2003), el Consensus Guidelines on the Use of Misoprostol Alone for Early Abortion sostiene que han sido reportados 69 casos de niños con anomalías luego del uso de misoprostol. Al parecer, el riesgo absoluto de teratogenicidad del misoprostol es del 10 por 1000 exposiciones. Las anomalías son del SNC (sistema nervioso central) y de los miembros.

La más frecuente es el pie equinovaro, seguido de anomalías de los pares craneanos VII, VI, V y XII, y agenesia o ausencia de dedos".

En el mismo estudio se señala que "la OMS alienta a identificar y eliminar las barreras legales y administrativas que impiden el acceso al aborto médico" y que, "tras casi 15 años de investigación, se cuenta con un importante cúmulo de evidencias que permiten asegurar que el uso de misoprostol en forma aislada es una alternativa viable para la interrupción del embarazo temprano".

 



 

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